熊大经：“五度辩证”治鼻病
一、熊大经的故事
熊大经（-），成都中医药大学教授，主任医师，硕士，博导，国务院特殊津贴专家，成都中医药大学耳鼻喉科创始人、中医世家，四川省十大名中医。先生祖籍重庆，家庭五世业医，其父熊雨田，是我国声望卓著的中医耳鼻喉专家。先生幼承庭训，耳濡目染，秉承了先辈优秀的品格，并继承了先辈精湛的技艺。熟谙《内经》，善于发挥经义，运用经义指导临床治疗。大学时反复诵读《伤寒论》和《金匮要略》并能全文背诵，悉心研究，归纳总结出一系列经方在耳鼻咽喉科的适用情况。先生在学术道路上，批判地吸收干祖望、王德鉴、谭敬书等各家经验和思想，尊东垣、扬河间，将健脾补土、升阳益气通窍等法作为五官科的重要治疗法则之一，创立“鼻五度辨证”学说，补充中医鼻病辩证的盲区，并在此基础上创制鼻渊舒口服液、鼻窦炎口服液、五龙颗粒等新药，验之临床，取得了良好成效。
二、《熊大经鼻病治验集成》读书笔记
（一）八纲辨证（略）
将四诊收集的鼻部证候和体征结合全身有关症状，用阴阳、表里、寒热、虚实综合分析、归纳，以辨明鼻部疾病的部位、性质以及其与脏腑间的相互关系。
（二）气血津液辨证（略）
是辨识气、血、津液等方面的病理变化所致的鼻部疾病的临床表现及其特点，以及由此而产生的全身与鼻部的不同的证候及相互间的联系，以此指导临床辨证用药。
（三）脏腑辨证（略）
鼻为气体出入之要冲，有司嗅觉、助发音之功，为头面清窍，属肺系。肺开窍于鼻，肺气通于鼻，肺脏健旺，肺的经气温煦于鼻，肺的阴液滋润、濡养于鼻，则是鼻的呼吸、嗅觉功能正常。肺为华盖，肺位最高，为娇脏，易感外邪。若肺脏虚弱，外邪犯肺，则可发生各种鼻病。由于鼻与脾、肾、肝等脏腑关系密切，因此鼻病的脏腑辩证主要围绕肺、肾、胃、肝、胆等脏腑的病理变化辨证。
（四）鼻病主要症状的辨证（略）
是指以局部症状为出发点和中心，结合局部表现、体征及全身症状进行辨证的方法，是鼻“五度辩证”的前身。包括辨鼻塞、辨鼻涕、辨鼻痒、辨鼻痛、辨鼻干、辨嗅觉障碍、辨鼻源性头痛、辨鼽衄等。
（五）鼻五度辨证
金之华蒸聚为气度，木之华蒸聚为枢度，火之华蒸聚为血度，土之华蒸聚为肉度，水之华蒸聚为髓度。
气度者，鼻之下鼻甲、下鼻道是也，内应于肺，西方庚辛申酉之金，肺主气，故曰气度。肺主气，司呼吸；肺为娇脏，鼻为肺窍，外邪易侵滞肺窍，失其宣肃，壅滞上逆鼻窍。
枢度者，鼻之窦口鼻道复合体、中鼻甲、中鼻道是也，内应于肝胆，东方甲乙申卯厥阴风木，肝为一身阴阳之枢，亦为气机升降出入之枢，故曰枢度。气之升降浮沉，血之输布失养，又赖气机之通利，肝之疏泄乃运动变化之根本，枢机不畅，则津气升降出入受阻，诸病生焉。
血度者，鼻之鼻中隔是也，内应于心，南方丙丁巳午火，心主血，故曰血度。中血堂乃血脉汇聚之处，易为邪热所伤，可致血络怒张，火炎则有焚燎之殃，发为鼽衄。心主嗅，嗅觉乃复杂高级神明意识，血不和，则神明失，嗅乃丧。
髓度者，鼻之上鼻甲、鼻顶及鼻骨是也，内应于肾，肾主骨生髓，故曰髓度。精髓不足或封藏失职则气化无力或脑髓渗漏致使真元衰微。
肉度者，鼻之外鼻（鼻背、鼻尖、鼻翼）及鼻前庭是也，内应于脾，中央戊己丑未之土，脾在体合肉，故曰肉度。脾主运化，升清恶湿，湿浊中阻或气血乏源易致清窍不利，鼻窍受邪。
1、气度辨证
下鼻甲、下鼻道，内应于肺系。肺与下鼻甲在生理病理上关系甚为密切，肺的众多功能失调在鼻窍往往反映在下鼻甲、下鼻道。通过观察下鼻甲的变化，结合舌症脉等，可以测知气度的功能，了解肺系功能。
若下鼻甲肿大，黏膜淡白兼有鼻涕清稀，喷嚏时作，或嗅觉障碍，香臭难辨，或鼻渊反复发作，舌淡，苔薄，脉弱，说明脏腑虚损，清气不能上达于鼻，气不煦鼻，鼻失温养。
若鼻内黏膜潮红或干燥少津，或下鼻甲萎缩，兼鼻窍干燥不适，鼻涕稠少，不易擤出，或涕中带血，舌红，苔少，脉细，多因肺脏阴虚，鼻窍失于濡养。
若下鼻甲肿大，黏膜充血，分泌物增多，伴有鼻塞不通，鼻涕增多，头昏头痛，恶寒发热，舌苔薄，脉浮，则为外邪犯肺，肺气闭郁，肺气失宣。
若鼻孔煤黑，下鼻甲充血色红，分泌物增多，伴有鼻内疼痛，鼻塞不通鼻涕脓稠，舌红，脉数，多为肺脏蕴热，邪热炽盛，上炎鼻窍。
若鼻内干燥，下鼻甲黏膜充血或干燥少津，多为燥邪伤肺，燔灼津液。
2、枢度辨证
肝主疏泄，条畅气机以通鼻窍，肝之经脉循抵畜门（鼻孔），又因肺主气，鼻是气体出入之门户，因此，肝的疏泄功能正常，气机调畅，有助于肺维持通行天气的功能正常。胆为中清之府，其清气上通于脑。胆之经脉，曲折布于脑后。脑下通于頞，頞之下为鼻。胆之经气平和，则脑、空格、鼻功能正常；反之，胆经有热，热气循经上行，移于脑而犯于颊和鼻，则可致辛颊鼻渊。通过观察中鼻甲、中鼻道的变化可以了解肝胆的功能状态。
若鼻黏膜充血肿胀，中鼻甲肥大或呈息肉样变，中鼻道或嗅沟积脓，可见黏脓，伴有鼻塞、头痛、舌红、苔*腻、脉滑等，提示肝胆湿热。
若鼻黏膜充血，中鼻甲红赤，中鼻道或嗅沟可见*绿色分泌物脓稠带血丝，提示胆腑郁热。
若中鼻甲黏膜色淡，提示胆气不足。
3、血度辨证
心为君主之官，为五脏六腑之大主。肺为相傅之官而主治节。心主血濡养鼻窍，鼻乃血脉汇聚之处，为“多气多血之窍”，心之气血循血脉而贯注于鼻鼻得濡养，则鼻部肌肤润泽，鼻窍通利。心血充沛，奉养于鼻，则嗅觉灵敏。鼻中隔心属血度，通过观察鼻中隔的变化，可以推测心系的功能。
若鼻中隔黏膜色鲜红，有出血点，出血鲜红，多提示心经蕴热；
若鼻中隔黏膜暗红或萎缩，出血色暗红、量少，常提示心阴不足；
若鼻中隔黏膜色淡、出血，提示心气不足，气不摄血。
4、髓度辨证
肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之。鼻窍得肾阴濡养，得肾阳温煦，鼻才能发挥其正常功能。髓度内应于肾，其生理病理与肾息息相关。鼻之高位与脑髓及肾的关系非常密切。上鼻甲、鼻项及鼻骨皆属肾，通过观察这些部位可以了解肾系的功能变化。
若影像检查发现骨壁先天缺损、鼻骨薄脆，上鼻甲结构异常等，体现先天肾元亏虚。
若鼻顶黏膜淡白，鼻道有水样分泌物，伴有喷嚏频作，清涕长流，畏寒，腰膝酸软，神疲倦怠，舌质淡，脉沉细无力，常为肾阳不足，温煦失职。
若鼻顶黏膜色干红，伴有鼻腔干燥、嗅觉下降等，手足心热，腰膝酸软，舌质红，脉细数，常为肾阴不足，虚火上炎。
5、肉度辨证
脾胃为后天之本，运化水谷精微，化生气血，脾气虚弱，输布水谷精微失职，气血化生之源不足，则鼻窍失养而致病。脾虚运化失职，水湿停聚鼻窍，则致鼻分泌物增多，酒皶鼻、湿疹缠绵难愈。鼻准、鼻尖、鼻翼、鼻前庭的变化可反映脾系功能。
若鼻准、鼻翼或鼻前庭红赤肿胀、疼痛，鼻涕脓臭而稠，鼻干，口臭，心烦，大便燥结，多为脾经湿热，湿热内蕴于脾，熏蒸于鼻窍。
若鼻前庭糜烂、疼痛并伴有黏涕附着，或鼻疔反复发作，往往提示脾虚不能胜湿，湿浊内生困于脾脏，致清阳不升，水湿潴留，集聚鼻窍。若鼻尖色红，提示脾脏有热；鼻尖色白提示脾脏虚寒；鼻尖色青，一为有寒，二为肝木乘脾土。
三、鼻五度辨证的临床运用
（一）鼻疔
鼻疔指以鼻尖、鼻翼、鼻前庭及其附件部位的红肿疼痛，粟粒状突起，顶有脓点为主要临床表现的鼻病。
1、病因病机病所
本病多由邪*蕴鼻部肌肤，致气血凝滞而成。结合五度辨证，鼻疔的发生和脾、肺关系最为密切，鼻准、鼻翼、鼻前庭属脾胃，脾胃蕴热，上蒸鼻窍，则鼻准、鼻翼、鼻前庭生疔疮。肺开窍于鼻，肺经蕴热或*邪袭肺，循经上扰，蕴结鼻窍，则生疔疮。
2、五度辨证分型
（1）外*侵袭，蕴结鼻窍——清热疏风，解*消肿——五味消*饮
（2）热*壅盛，循经犯鼻——泻火解*，消肿止痛——*连解*汤
（3）邪*内陷，热入心包——泻火解*，清营凉血——清营汤合犀角地*汤
（4）正胜邪退，*随脓泄——清泄余热，调补气阴——沙参麦冬汤加减
（二）鼻疳
鼻疳是指以鼻前庭及其附近皮肤红肿、糜烂、渗液、结痂、灼痒或皴裂为主要特征的鼻病。
1、病因病机病所
鼻疳的发生与脾胃、肺密切相关，外鼻及鼻前庭属肉度，内应于脾胃，湿热内蕴脾胃，上灼鼻窍，则鼻窍肌肤失养，气血为湿热炎邪壅滞而致鼻疳。另鼻为肺之官，肺经湿热壅滞，熏蒸鼻部皮肤而生鼻疳。
2、五度辨证分型
（1）肺经蕴热，邪*侵袭——清泄肺热，疏风解*——*芩汤加减
（2）脾胃失调，湿热郁蒸——健脾化湿，清热解*——除湿汤加减
（3）邪*久留，阴虚血燥——滋阴润燥，养血消风——四物消风饮加减
（三）酒皶鼻
酒皶鼻是指鼻尖、鼻翼、颜面皮肤潮红、油润，有紫色丘疹或脓包，表皮增厚，粗糙不平，似有酒渣附着为主要表现。
1、病因病机病所
外鼻属肉度，内应于脾胃，以从脾胃论治为基本原则。嗜酒或过食肥甘厚腻，脾胃积热、化火，上扰鼻窍，表现在外鼻，出现鼻准、鼻翼皮肤潮红、充血等。肺开窍于鼻，若风邪犯肺，郁而化火，上蒸鼻窍，发为此病。
2、五度辨证分型
（1）脾胃积热，熏蒸鼻窍——清泄胃热，凉血解*——三*栀子汤加减
（2）肺经蕴热，上蒸鼻窍——清泻肺胃，凉血活血——栀子仁丸加减
（3）血热郁滞，熏蒸鼻窍——健脾益气，清热散瘀——凉血四物汤加减
（4）阴虚湿热，熏蒸鼻窍——滋阴润燥，清热除湿——养阴清肺汤配清泻肺胃之品清郁热，或淡渗利水之品，如猪苓、茯苓、泽泻这类利湿化浊
（四）鼻窒
鼻窒是指以长期鼻塞、流涕为特征的慢性虚弱。
1、病因病机病所
因肺之阳气不足，外之风冷邪气乘虚袭肺，致肺气不和，阳气不得宣发，阴邪滞留于鼻窍，而生鼻窒。鼻窒的局部检查多以下鼻甲肿胀或肥厚为主，下鼻甲属气度，内应于肺，故以肺气不利为鼻窒的基本病机。
2、五度辨证分型
（1）肺经蕴热，邪壅鼻窍——清热散邪，宣肺通窍——*芩汤加减
（2）肺气虚弱，邪滞鼻窍——补益肺气，散邪通窍——温肺止流丹加减
（3）肺脾气虚，邪阻鼻窍——健脾渗湿，益气通窍——参苓白术散加减
（4）肺气不足，气滞血瘀——补气养血，通宣鼻窍——八珍汤加减
（五）鼻干
鼻干是指以鼻黏膜干燥、充血、退变，分泌物减少为主要表现。
1、病因病机病所
鼻干的基本病机是津伤鼻窍。局部检查常见鼻黏膜干燥、结痂、充血，以鼻腔前段最甚。鼻腔前段主要有鼻前庭和下鼻甲，分别属肉度和气度，内应于肺、脾。燥邪伤肺，致下鼻甲分泌功能失调，则鼻腔失于润泽。脾胃蕴热，火热内生，燔灼鼻窍，故鼻腔干燥。
2、五度辨证分型
（1）燥邪伤肺，鼻失濡养——清宣燥邪，滋润鼻窍——桑杏汤加减
（2）胃热炽盛，上灼鼻窍——清泻胃火，导热下行——调味承气汤加减
（3）阴虚肺燥，鼻失濡养——滋阴润燥，增补肺阴——养阴清肺汤加减
（4）肺脾气虚，鼻失滋养——补中益气，培土生金——补中益气汤加减
（六）鼻槁
鼻槁是指以鼻内干燥、肌膜萎缩，甚或鼻腔宽大为主要特征的慢性鼻病。
1、病因病机病所
鼻槁的发生与肺、脾、胃、肝有关。鼻槁的主要病机是津液不足以濡养鼻窍。局部检查多见鼻腔宽大，鼻黏膜萎缩干红，尤以下鼻甲为甚，下鼻道有较多*绿色痂壳。下鼻甲属肺，故肺阴不足为主要病因病机。肺阴不足，津液不能上承，鼻窍失养，下鼻甲失去其正常的结构和功能，故鼻内干燥，黏膜萎缩。肾为一身阴液之根，肾阴不足则肺津亦少，无以上荣，鼻失濡养而致病，故治疗上除滋养肺阴法外，亦可从肾而治。
2、五度辨证分型
（1）燥热伤肺——清热润燥，养阴滋肺——清燥救肺汤加减
（2）肺阴虚损——滋养肺阴，益肺润鼻——麦门冬汤加减
（3）气血不足——滋养肺阴，养血润燥——八珍汤加减
（4）气滞血瘀——行气活血，祛瘀通络——通窍活血汤加减
（七）鼻衄
鼻衄是以鼻窍出血为临床特征的病症，是十多种鼻病的常见症状之一。
1、病因病机病所
鼻为清窍，血脉多聚之处，其病机多为火热灼络和气不摄血两个方面。临床上鼻出血多发生在鼻中隔利特尔区，鼻中隔属血度，内应于心，心主血，心火亢盛迫血妄行或心不行血，血溢脉外均可致鼻衄。
2、五度辨证分型
（1）风热犯肺，灼伤鼻窍——疏风清热，凉血止血——桑菊饮
（2）胃火炽盛，上灼鼻窍——清胃降火，凉血止血——玉女煎加减
（3）肝火上逆，熏蒸鼻窍——清肝泻火，凉血止血——龙胆泻肝汤加减
（4）心火亢盛，迫血妄行——清心泻火，凉血止血——泻心汤合犀角地*汤加减
（5）肝肾阴虚，虚火伤络——滋养肝肾，宁血止血——知柏地*汤加减
（6）脾不统血，血溢脉外——健脾益气，养血摄血——归脾汤加减
（7）阴虚肺燥，燥火上约——养阴润燥，凉血止血——养阴清肺汤加减
（八）鼻渊
鼻渊是指以鼻流浊涕、如泉下渗、量多不止为主要特征的鼻病，常伴头痛、鼻塞、嗅觉减退，久则虚眩不已。
1、病因病机病所
鼻渊的发生和肝胆的关系最为密切，其次是肺、脾、胃。从鼻五度辩证讨论，鼻渊的发生是因为窦口鼻道复合体的引流不畅造成，因为鼻甲、中鼻道和窦口鼻道复合体属枢度，内应于肝胆，当肝胆疏泄不畅时，则枢度疏泄失常，故鼻渊发生。在治疗鼻渊时，疏利肝胆是基本治疗原则。
2、五度辨证分型
（1）外感风热，循经犯鼻——疏风清热，宣肺通窍——苍耳子散加减
（2）肺经蕴热，鼻窍不利——清热宣肺，通利鼻窍——清金化痰汤
（3）胆腑郁热，移脑犯鼻——清泄肝胆，开郁通窍——龙胆泻肝汤加减
（4）胃腑热盛，循经犯鼻——清胃泻火，消肿排脓——清胃散加减
（5）脾胃湿热，蒸灼鼻窦——清脾泻热，利湿祛浊——甘露消*丹加减
（6）肝胆湿热，蕴结鼻窍——清泄肝胆，利湿通窍——龙肝泻肝汤加减
（7）肺气虚弱，邪滞鼻窦——温补肺脏，疏风散寒——温肺止流丹合苍耳子散加减
（8）脾气虚弱，水湿停聚——健脾益气，除湿化浊——参苓白术散加减
（9）邪*滞留，湿热上蒸——清热除湿，通利鼻窍——*芩滑石汤加减
（10）湿热久羁，气血瘀阻——活血通窍，通利湿热——通窍活血汤加减
（九）鼻息肉
鼻息肉，又名鼻痔，系以鼻塞、涕多、鼻腔可见半透明赘生物为主要特征的鼻病，是鼻科多发病之一，临床常伴嗅觉减退、头痛头胀等表现，常伴鼻渊、鼻鼽等病。
1、病因病机病所
鼻息肉多发生在中鼻道、筛窦及窦口鼻道复合体区域，位于鼻腔的枢度，故鼻息肉的发生与肝胆密切相关。鼻息肉的主要病机是痰、瘀，而肝主枢，是气血津升降出入的枢纽。枢度内应于肝，若肝胆蕴热，则枢度失常，清气不升，浊气不降，气血津液运行受阻，壅滞于鼻窦复合体等区域，若不及时治疗，气血搏结日久，痰瘀为患而成息肉，故鼻息肉多见于中鼻甲、中鼻道等部位。肝失疏泄，其辅助卫外的功能失常，则鼻腔鼻窦中的纤毛及其黏液毯的清洁及防御作用也随之下降，正虚无力抗邪，虚邪留滞，且卫气虚弱，失于固摄，则水液积聚，故涕多，且病程缠绵不愈。肝失疏泄是鼻息肉的重要病机之一。因鼻息肉病程缠绵，故单纯肝脏失常者少见，临床中鼻息肉常表现为肺、脾、肝多脏同病。如鼻息肉常合并鼻渊，可见二者病机密切相关。鼻渊多责之肝胆，肝胆蕴热，循经上扰鼻窍，使枢度失常，鼻腔与鼻窦气血壅滞，故发为鼻渊。而肝胆蕴热日久，脾土壅滞，则痰湿内生，可发为鼻息肉。另木火刑金，日久则且气虚弱，其宣发肃降功能失常，则出现鼻塞、流涕、打鼾等症状，故鼻渊患者常伴鼻息肉。
2、五度辨证分型
（1）肺气虚弱，寒湿凝聚——温肺补气，散寒解凝——温肺汤加减
（2）脾肾阳虚，寒湿凝聚——温补脾肾，祛湿散结——参苓白术散加减
（3）胆肺失调，湿热熏蒸——清脾泻热，利湿散结——辛夷清肺饮合五苓散加减
（4）邪*滞留，气血失和——行气活血，祛痰散结——当归芍药汤加减
（十）鼻鼽
鼻鼽是指由于脏腑虚损、卫表不顾所致的，以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等为主要特征的鼻病。
1、病因病机病所
鼻鼽病变主要与肺、脾、肾三脏有关，肺气虚型较常见。根据鼻腔五度辩证，下鼻甲、下鼻道属肺，肺气虚则多见下鼻甲、下鼻道的病变，这和现代医学中变应性鼻炎的检查多见下鼻甲肿胀相对应。单纯的肺气虚型并不多，而肺脾两虚型鼻鼽患者临床更为常见，此型患者除下鼻甲肿胀，鼻甲黏膜充血或苍白外，还可见脾所对应的外鼻或鼻前庭变化，出现外鼻色红或鼻尖红，或鼻前庭黏膜充血等表现。肺气虚弱，卫外功能必然减弱；脾气虚弱，后天生化乏源，则不能助肺固表。临床上常用肺脾同治的方法，吸收河间“培土生金”的思想，重在治脾，健脾益气，培补中土，而达到培土生金、益气固表的目的。予验方“五龙颗粒”加减，*芪、白术、山药、大枣等补中益气，加桂枝、防风温阳祛风，五味子等酸收止涕，配合僵蚕、地龙等祛风通窍通络止痒。
在临床上，患者中不乏兼见中鼻甲肿大伴黏膜变化者，中鼻甲、中鼻道应肝胆，故在治疗上，鼻鼽亦可以从肝胆论治；耳鼻咽喉为上窍，清阳之气上达方能维持诸窍正常的生理活动，而气之通利，气机条畅，须赖肝之疏泄功能正常。若少阳枢机不利，清阳不升，不能上荣鼻窍，可发为鼻鼽。肺为华盖，其位最高，对胆腑有制约调节的作用，同时肝胆主疏泄，对肺的宣降有调控作用，故临床上见中鼻甲肿大伴黏膜变化的鼻鼽患者，多从胆肺论治，予以“小柴胡汤”加减，柴胡、*芩和解少阳，半夏化痰祛瘀，枳壳、瓜蒌泄降浊阴，人参、甘草、*芪等扶正祛邪。
2、五度辨证分型
（1）肺气虚弱，风寒外表——温补肺脏，祛风散寒——温肺止流丹加减
（2）脾气虚弱，肺失充养——温补脾肺，升阳益气——补中益气汤加减
（3）脾肾阳虚，鼻失温养——温补脾肾，助阳通窍——附子理中汤加减
（4）肾气亏虚，鼻失温煦——补肾益气，温阳固表——金匮肾气丸
（十一）失嗅
末梢感受性嗅觉障碍属于中医“失嗅”范畴，是指嗅觉不同程度地减退或消失。其特点是因嗅黏膜和嗅神经末梢的病变而发生的嗅觉障碍，嗅觉减退在鼻腔通利时或鼻腔阻塞解除后仍然存在。鼻腔因长期慢性炎症（如萎缩性鼻炎）及病*感染（如流感）、细菌感染、药物、有害化学气体、放射治疗、营养不良、代谢紊乱等均可引起本症。还有一些嗅觉障碍称为“呼吸性嗅觉障碍”，其特点是嗅觉减退，因鼻腔不通利，气流不能达到嗅神经末梢所致，鼻通利后则嗅觉得以恢复，凡能引起鼻腔阻塞的病因皆可引起本症。
1、病因病机病所及五度辨证论治
嗅觉功能是鼻窍的重要生理功能之一，与鼻窍的通气程度有密切的关系，许多疾病及脏腑虚损都可致嗅觉障碍。
嗅觉障碍初起，鼻塞涕多，头痛发热，舌红，苔白，脉浮者，多为外邪侵袭所致。
鼻塞脓涕量多，嗅觉障碍反复发作，头痛，口苦咽干，舌红，苔*，脉弦数者，多为胆郁痰扰。
若嗅觉迟钝，涕黏白而多，鼻塞头昏，鼻黏膜淡白，鼻甲肿大，面色?白，气短懒言，舌淡，苔白，脉弱者，多为肺脾气虚，鼻窍失煦。
若嗅觉迟钝，鼻塞，清涕如水，喷嚏频频，稍遇风寒则加重，鼻腔黏膜灰白或淡白，舌淡苔薄，脉弱者，多为表虚卫外不固，或脏腑虚损，鼻窍失养。
若嗅觉障碍持续，鼻内干燥，鼻涕脓稠，胶结成块，不易擤出，鼻甲萎缩，鼻腔宽大者，多为脏腑虚损，鼻窍失养。
若嗅觉障碍持续，鼻塞呈进行性加重者，多为鼻腔息肉或赘生物所致。
2、典型病例
羊某，男，44岁。年10月10日初诊。主诉：嗅觉消失十余年。病史：患者十余年前无明显诱因出现嗅觉逐渐丧失，伴有鼻腔、咽部干燥，饮食可，眠差，二便调。全身无其他不适，未予重视。之后渐感嗅觉消失，医院就诊，诊断为“萎缩性鼻炎”，口服西药治疗后（具体药物不详），症状未见好转。此后曾多方求医治疗，疗效不佳。为求进一步诊治，遂来就诊。
局部检查：双侧鼻腔稍宽大，双下鼻甲萎缩，鼻黏膜干燥，双侧中鼻道可见少许*痂，无臭气。咽部干燥少津，淋巴滤泡增生。患者发病以来渐感精神欠佳，少气懒言，饮食可，眠差，二便正常，舌体胖磊，色淡红，左侧寸脉较弱，双侧尺脉沉弱，总体脉沉缓。
诊断：失嗅、鼻槁
治法：补肾养心，升清润燥，通利鼻窍，故选用十补心肾丸加减。
具体方药如下：柴胡10，山药30，熟地20，山茱萸20，丹参20，*芪30，桔梗20，白芍30，酸枣仁20，柏子仁20，麦冬10，葛根30。每日一剂，水煎服，共6剂，与鼻渊舒口服液、玉屏风颗粒同时服用，再加三七最细粉及鳖甲最细粉。方药分析：山药、熟地*、山茱萸滋补肾阴，酸枣仁、柏子仁养血补心，麦冬、葛根生津滋润咽部及鼻腔，桔梗载药上行，因为头面为清阳之窍，丹参活血化瘀，考虑久病入络，加入三七、鳖甲最细粉以增强活血化瘀之力。
二诊药尽6剂后，患者咽干明显好转，睡眠好转，嗅觉无改善，无不良反应，检查同前。本次改换处方：柴胡10，山药30，熟地20，山茱萸20，丹参20，*芪30，桔梗20，白芍30，酸枣仁20，皂角刺10，葛根30。每日1剂，水煎服，共15剂，与鼻渊舒口服液、玉屏风散同时服用，再加三七最细粉及鳖甲最细粉。1个月后，患者自诉鼻、咽干燥感消失，嗅觉突然恢复，对炒菜香味即可闻见。
检查：面色好转，精神状态良好，鼻腔黏膜较前润泽，鼻甲萎缩状较前好转。原方续服15剂后，食物的香味多可闻到，嗅觉恢复基本满意。
证型分析：本案缘于病久损伤正气，加之患者素体肾精亏虚，肾阴无法上达濡养鼻窍、咽喉，鼻窍失养，故鼻窍宽大，嗅觉功能受损。心为君主之官，主血脉，藏神明，鼻为心肺之门户。《景岳全书》说：“鼻为肺窍，又曰天牝，乃中气之道，而实心肺之门户。”《难经·四十难》说：“心主臭，故令鼻知香臭。”
（以上为有恒读书《熊大经鼻病治验集成》（主编：谢慧）笔记，图片来源于网络）
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1、《熊大经鼻病治验集成》，主编：谢慧，四川科学技术出版社
2、《实用中医耳鼻咽喉口齿科学》，主编：熊大经，上海科技出版社
3、《今日中医耳鼻喉科》，主编：熊大经、李凡成，人民卫生出版社
4、《中医耳鼻咽喉科病例详析》，主编：熊大经，人民卫生出版社
5、《中医耳鼻咽喉科学》，主编：熊大经，中国中医药出版社
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