年7月19日——上颌窦底提升论坛
刘传通教授开门见山，根据ITI口腔种植临床指南第五卷《上颌窦底提升的临床程序》，直接展示了上颌窦底提升术中可能遇到的并发症。
可见，侧壁开窗术式中出现并发症的类型和概率均高于穿牙槽嵴的手术，其中，黏膜穿孔是发生率最高的；而血管损伤导致的出血虽然少见，但是风险较大；种植体脱入上颌窦的病例发生率不高，这可以通过植体的选择来避免。
那么，在上颌窦底提升术中如何避免并发症的发生，发生时又如何处理，刘传通教授从解剖因素的考量入手，结合自己的病例进行了详细的解答：
1、施耐德膜（Schneiderianmembrane）的特点
施耐德膜有三层结构（上皮层、固有层、骨膜层），穿孔的时候可从黏膜的断面看到这三层结构。黏膜血管较少（颜色苍白），弹性纤维较少（容易剥离），厚度为0.45-1.40mm。薄层黏膜会增加术中穿孔的风险，因此预测黏膜厚度的任何术前发现，均会潜在性的帮助外科程序中的骨窗制备过程。
临床上切记：如果在CBCT或CT中上颌窦黏膜的厚度大于5mm，可能需要耳鼻喉专家的会诊，因为术后上颌窦裂孔阻塞的风险很大。
2、上颌窦底提升术前必须确认上颌窦裂孔是否通畅，因为术后会有局部水肿，若不通畅会导致引流受阻而引起炎症。
3、上颌窦分隔：不同的分隔形态需要相应的处理，刘传通教授在此通过两个病例进行了详细的阐述：
CASE1：患者16、17缺失，软组织愈合欠佳。CBCT显示：
上颌窦近中有一斜行的分隔，但距植入位点嵴顶处垂直距离约有13mm，初步判断风险较低；另外拔牙窝愈合不良，嵴顶处未见骨皮质影像，植入种植体可能无法达到双皮质固位，因此决定先只进行侧壁开窗上颌窦底提升术。
术中在往近中剥离的时候遇到分隔，导致黏膜穿孔，且越剥离穿孔越大，很难将破孔周围的黏膜与窦壁分离，因此术中无法修补。但为了方便第二次黏膜的剥离，术中磨除了部分上颌窦分隔，用生物膜关闭开窗窗口。
患者术后一年复诊准备第二次手术（正常情况下三个月即可）：
术前再次拍摄CBCT，进行了上颌窦三维重建，可见近中间隔成刀刃状，这是导致第一次手术黏膜穿孔的主要原因，若术前遇到这种情况，应先进行特殊处理。
术中在第一次开窗位点的基础上，向近中扩大了窗口，便于剥离窦间隔处的黏膜。这一次手术再次出现了黏膜穿孔的情况，但穿孔的位点靠外，肉眼可见，因此在破孔处扩大剥离后用可吸收胶原膜进行了修补。距第一次手术一年后由于嵴顶处骨皮质形成，于是同期植入了两颗颈部膨大的植体。在窦嵴距较低的情况下，刘教授建议大家使用颈部有膨大的软组织水平植体，可以有效避免植体掉入上颌窦内。最后用PRF覆盖窗口，缝合。
术后、术后半年、术后两年、术后三年的影像学检查分别如图所示，植体周围成骨及骨维持效果良好。
CASE2：窦底处有分隔，术中以分隔为界，开两个窗，分别进行窦底黏膜的剥离。但在术中由于目测不准确，分隔的位置判断有误，因此多开了一个窗口。
通过这两个病例提示大家：
间隔可以移除，以便骨移植物充满上颌窦底
修改开窗的设计，遵循上颌窦底和窦分隔的轮廓，在膜提升的地方形成一个“W”形的骨窗或者两个窗口
4、水压法上颌窦底提升术术后可能出现的并发症及预防
CASE3：16缺失半年，CBCT可见窦嵴距3.6mm，嵴顶处骨皮质形成，决定使用水压法上颌窦底提升术进行黏膜的提升。手术注水提升过程中，回吸无空气吸出，注入生理盐水3ml，吸出所有液体；最后植入、缝合。
术后拍X片未见液平等穿孔现象。但术后第二天，患者出现头痛、眶下压痛等上颌窦炎的症状，拍摄CBCT可见黏膜增厚，水肿明显。
但由于该患者上颌窦裂孔通畅，未对其进行过多的处理，只是观察随访，2周后再次拍摄CBCT可见水肿有所减轻，半年后水肿完全消失，植体周围有新骨形成。
反思：水压法上颌窦底提升术注入的液体不能超过1ml！应该1ml液体反复吸出注入。注水过多会导致黏膜被过度的剥离，且剥离范围无法控制，可能会导致术后出现上颌窦炎的症状。
5、血管破损导致的出血
大家知道，上颌窦的血供来源于眶下动脉、腭大动脉和上牙槽后动脉，其中，上牙槽后动脉可能穿越计划进行侧壁骨开窗预备的区域，刘教授通过借用宿玉成教授的一个上颌窦动脉出血视频警示大家，非外科医生在术中遇到出血的情况会比较慌乱，因此一定要提前做好出血的预防：
预先了解上颌窦侧壁的骨内动脉的位置，在侧壁开窗提升上颌窦底的手术中尽量避开动脉，防止过量的出血。
如果不能调整避开动脉，临床医生需要做好控制出血的准备，如：钳压骨、烧灼、骨蜡的使用、缝合线和其它的措施。
6、侧壁开窗上颌窦底提升术后感染的处理
最后，刘传通教授展示了一个进行侧壁开窗上颌窦底提升术后感染的病例。术中再次开窗，可见窗口处有大量炎性分泌物，彻底清创、冲洗后，再次植入骨替代材料，生物膜覆盖，关闭切口。术后愈合情况良好。半年后拍摄CBCT可见植体周围已有新骨形成，未再出现感染的症状。
笔者心得
上颌窦底提升术中会遇到各种棘手的问题，刘传通教授从解剖因素入手进行分析，通过自己出现问题的几个病例，详细的为大家解答了术前应该考量哪些因素，上颌窦分隔如何处理，动脉破损导致的出血怎么解决，水压法上颌窦底提升术中的注意事项，破损大的上颌窦黏膜如何修复等问题。从刘传通教授的精彩演讲中我们可以看出，对于上颌窦底提升术中并发症的处理，最重要的是预防。因此术前一定要对患者的上颌窦进行全面详尽的分析，不仅要知道窦嵴之间的距离，还要了解窦底的形态，是否有分隔，黏膜的厚度，窦腔内是否有炎症，裂孔是否通畅等。只有将上颌窦的各方面信息烂熟于心后，才能在术中游刃有余，防范于未然。
作者简介
周乔
重庆医院种植科主治医师
四川大学华西口腔医学院硕士
重庆种植培训中心(CITC)讲师
国际口腔种植学会(ITI)会员
中华口腔医学会口腔种植专业委员会会员
擅长各类牙缺失的种植修复、牙周炎患者的种植修复治疗以及种植体周围炎的处理。
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