通信作者申昆玲
中华实用儿科临床杂志，年10月第31卷第19期
中华医学会儿科学分会呼吸学组睡眠协作组《中华实用儿科临床杂志》编辑委员
《儿童呼吸在线》主编申昆玲
4常见问题及处理
4．1面罩漏气(1)颅面畸形、张口呼吸的患儿使用常规面罩容易发生漏气，可使用下颌系带、口腔矫正器以减少漏气，一些个例(如下颌系带)仍无法取得较好效果，可采用口鼻面罩。(2)婴幼儿可使用安慰奶嘴，同样可以达到避免口部漏气的目的。
4．2面罩压迫和鼻梁皮肤损伤面罩对患儿面部有一定的压迫是难以避免的。过长时间的压迫可造成患儿明显不适，甚至鼻梁皮肤损伤，使患儿无法耐受NPPV治疗，可采用如下方法：(1)在NPPV通气之初即在鼻梁贴保护膜，可降低鼻梁皮肤损伤风险。(2)选用合适形状和大小的面罩、摆放好位置、调整合适的压力、间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，以减少面罩在同一部位长时间的压迫，避免局部皮肤损害。(3)使用额垫可以减少面罩对鼻梁的压力，减少面罩的上下滑动。
4．3鼻腔阻塞症状NPPV可引起上呼吸道干燥、温度下降，使血管扩张和黏液分泌，造成鼻腔堵塞等相关不良反应。临床上可根据呼吸机治疗时环境中的湿度，采用适当的加温和湿化以减轻鼻腔堵塞症状，增加NPPV治疗的舒适度及依从性。针对患儿NPPV治疗时已存在的鼻腔阻塞症状还可做以下处理：(1)单纯鼻腔阻塞：≤5岁的患儿睡前可应用9g／L盐水冲洗鼻腔；5岁的患儿睡前可短期应用鼻腔减充血剂(不超过7d)；(2)过敏性鼻炎引起的鼻腔阻塞：可于睡眠前应用鼻喷激素或配合口服抗过敏药物；(3)鼻息肉、鼻中隔偏曲引起的鼻腔阻塞：需酌情请外科处理。
4．4张口呼吸张口呼吸可能为压力不足所致，如调整至合适压力仍有张口呼吸时可考虑以下解决方法：(1)检查是否有未发现的鼻部疾病；(2)增加湿化器湿度和温度；(3)佩戴下颌托或枕颏带；(4)试用口鼻面罩。
4．5眼部不适呼吸机产生的气流吹人眼睛可能会引起眼部不适，可采取以下解决方法：(1)检查是否有漏气；(2)选用合适面罩；(3)调整至适宜最小压力；(4)检查是否有未发现的眼部疾病。
4．6误吸口咽部分泌物、反流的胃内容物或呕吐物误吸可以造成吸人性肺炎和窒息，尽管发生率较低，但后果严重。在无创通气治疗时应避免饱餐后使用，适当头高位或半卧位和应用促进胃动力药物，有利于降低误吸的危险性。
4．7胃肠胀气主要是由于反复吞气或上呼吸道内压力超过食道贲门括约肌的张力使气体直接进入胃。防治的方法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高。有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流。
4．8心理恐惧解决方法：(1)让患儿自己在无压力情况下用手握住面罩并坐在床沿，使用电视、轻音乐或交谈等方式分散患儿的注意力；(2)初始压力设定稍低；(3)指导患儿在有压力时带上面罩并用鼻缓慢吸气；(4)必要时更换面罩使患儿感到舒适。
4．9低氧血症为了纠正OSAHS患儿的严重低氧血症，可在CPAP保持呼吸道通畅基础上给予氧疗。(1)低氧血症的判定：在患儿平卧、清醒、室内正常呼吸状态下SpO2≤88％；患儿在通气支持治疗状态，无阻塞性呼吸事件发生的前提下SpO2≤88％，且5min。(2)给氧浓度及治疗目标：起始氧流量1L／min，之后每间隔15min以上可增加lL／min直到Sp02达到88％一94％。但氧疗过程中需注意婴幼儿视网膜病变。(3)给氧方式：建议将氧气导管与装置在呼吸机气流出口处的T型管(给氧装置在呼吸机气流出口处通过T管)连接进行氧疗，不宜直接从面罩给氧，以减少或避免由于压力问题所造成的氧流量不均匀。
5依从性及疗效评价
NPPV的依从性是NPPV治疗成败的重要影响因素。NPPV依从性良好界定为每晚使用至少4h，每周至少使用5d。NPPV依从性受很多因素的影响，在成人，NPPV的依从性与下列因素有关：(1)OSAHS的严重程度[呼吸暂停低通气指数(AHI)、最低血氧饱和度、血氧饱和度低于90％的时间和自我判定的嗜睡程度]越重，患者的依从性相对越好；(2)采用自动调压模式的患者依从性好于固定压力模式；(3)应用具备呼气末压力释放功能者依从性好于固定压力者。儿童NPPV依从性影响因素目前未见系统报道，现有研究表明，应用加热湿化功能及更舒适的面罩，患儿依从性更好；6—12岁患儿的治疗依从性高于6岁以下和13～18岁患儿；患儿母亲受教育程度越高，患儿NPPV的依从性越好。
NPPV的疗效评价包括患儿的临床症状、体格发育、行为认知能力、AHI、血氧饱和度、需要NPPV的时间、NPPV的压力等。睡眠期鼾声、憋气、呼吸暂停等症状消失，日间多动、烦躁、注意力不集中、嗜睡等症状明显改善或消失，AHI、血氧饱和度监测在正常范围内，可判定为疗效良好。
6NPPV治疗的长期随访
儿童NPPV治疗一定要在有儿童NPPV治疗经验的专业医疗中心进行长期的监测和随诊。应由呼吸、耳鼻喉科甚至营养专业的医务人员共同参与。该中心应与儿童颅面外科专业医师有密切联系，以防止和及时发现面罩相关的颅面发育异常。应注意有无NPPV引起的相关问题或并发症。为提高呼吸机使用依从性，可每月进行1次电话随访，询问呼吸机使用情况。患儿出院后1个月应进行复诊，此后根据患几年龄和临床表现每2～6个月复诊1次，复诊内容包括患儿的症状、体格检查(包括身高、体质量、行为发育，特别注意颌面部情况)及睡眠监测。在医院睡眠当晚，应对面罩、呼吸机、管路及呼吸机参数进行检测，至少应当监测和评估患儿的夜间动脉血气和睡眠质量及对面罩的耐受程度。
编辑首都医科医院
呼吸科秦强
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