中华实用儿科临床杂志年7月第31卷第13期
中华医学会儿科学分会呼吸学组
作者申昆玲鲍一笑
《儿童呼吸在线》主编申昆玲
2.2咳嗽变异性哮喘(CVA)CVA是一种特殊类型的哮喘,以咳嗽为唯一或主要表现,无明显喘息和气促等症状和体征?目前认为CVA是典型哮喘前期或不典型哮喘,早期和规范化抗炎治疗可降低CVA发展为典型哮喘的风险?CVA患者的诱导痰中LT水平明显升高,拮抗LT后CVA患者的诱导痰中嗜酸性粒细胞计数显著降低,提示LT在这一特殊类型的哮喘中也发挥重要作用?
2.2.1治疗原则CVA治疗原则与哮喘治疗相同?
2.2.2孟鲁司特用于CVA的方案一旦明确诊断CVA,则按哮喘长期规范治疗,选择LTRA或ICS或两者联合治疗,疗程至少8周(证据等级:D)?
2.3毛细支气管炎毛细支气管炎见于2岁以下婴幼儿,多由呼吸道合胞病*等感染所致?部分患儿可在急性期后反复喘息或发展为哮喘?研究表明,毛细支气管炎患儿的肺泡灌洗液?血及尿中LT水平明显升高,且其水平的高低与毛细支气管炎严重程度有关?提示LT在毛细支气管炎发病中发挥了重要作用?因此,LTRA是防治毛细支气管炎后反复喘息的方法之一?
2.3.1治疗原则毛细支气管炎目前尚无特效治疗方法,主要措施包括对症处理?支持治疗?维护内环境稳定和防治并发症?
2.3.2孟鲁司特用于毛细支气管炎的方案毛细支气管炎发作期,在综合治疗的基础上短程服用孟鲁司特2~4周,可改善急性期临床症状,降低呼吸道高反应性,减少住院天数(证据等级:A)?恢复期,临床上有部分患儿仍有咳喘迁延或反复发作,尤其是有过敏体质或有家族遗传倾向者易发展成哮喘?对于此类患儿,建议持续孟鲁司特治疗4~12周(证据等级:A),可以减少毛细支气管炎后喘息的次数且无明显不良反应(证据等级:A)?停药后如存在临床症状反复,则提示哮喘的可能性,应按哮喘进行标准化治疗?虽然根据说明书孟鲁司特适用于1岁以上儿童,但研究显示其对于3~12个月婴儿耐受良好(证据等级:A)?
2.4ARAR是一种由易感个体接触变应原所引起的IgE介导的鼻黏膜非感染性炎症,以鼻塞?鼻痒?流清水样鼻涕?打喷嚏为主要特征?国内外大量的流行病学调查显示,近年来AR的发病率明显上升,在我国儿童的患病率约为10%,且呈逐年上升趋势。儿童AR对下呼吸道变应性疾病(如哮喘)的发病?严重程度及临床转归均有重要影响?在AR发病过程中,LT在速发相和迟发相均发挥重要作用,是引发AR发病中鼻塞?流涕等症状的重要炎性介质?
2.4.1治疗原则避免接触变应原是最好的方法?如无法避免,可通过药物治疗有效地控制和减轻AR的症状,减少发作频率?由于上?下呼吸道在形态和功能上的连贯性及一致性,AR和哮喘被形容为“同一呼吸道,同一疾病”?因而,临床上应将AR和哮喘作为呼吸道变应性疾病的一个整体进行治疗?AR的控制有助于哮喘?过敏性结膜炎?咽炎?腺样体肥大?鼻窦炎?鼻息肉?中耳炎等并发症的预防和控制?
2.4.2孟鲁司特用于AR的方案对鼻塞为主要症状的AR患儿,可单独使用孟鲁司特,或鼻用激素联合孟鲁司特,疗程2~4周(证据等级:D)?中重度AR患儿,孟鲁司特常与鼻用激素联合使用(证据等级:B)?
治疗2~4周后进行评估,如症状缓解维持治疗1个月,如症状无缓解,需再次确认AR的诊断是否正确?对于AR合并哮喘的患儿,孟鲁司特尤其适用,可同时改善上?下呼吸道症状(证据等级:A)?对于季节性发作的AR患儿,在相应流行季节前2~3周预防用药(证据等级:D)?
2.5OSAS儿童期OSAS是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上呼吸道阻塞,扰乱儿童正常通气和睡眠。腺样体和/或扁桃体肥大是其主要病因。研究发现OSAS患儿的扁桃体组织中LT的水平及LT受体表达均明显升高，OSAS症状的严重程度与LT水平相关。LT可以促进离体的腺样体和/或扁桃体肥大细胞增生复制。上述研究为LTRA治疗OSAS提供了实验室证据,同时,国外已有临床研究证实了抗炎药物治疗轻-中度儿童OSAS的有效性?
2.5.1治疗原则年美国儿科学会《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗指南》指出对于OSAS患儿应早诊断早治疗,以避免严重并发症的发生?手术切除肥大的腺样体和/或扁桃体是治疗儿童OSAS的首选方法?但轻症OSAS是否应该手术治疗仍未达成共识,且腺样体?扁桃体切除术术后OSAS残存的比例仍高达13%~29%?因此,许多临床医师正在探索非手术治疗儿童OSAS的方法?
2.5.2孟鲁司特用于OSAS的方案对于腺样体和/或扁桃体肥大的儿童OSAS(轻-中度为主),可选择孟鲁司特(证据等级:B)和/或鼻用激素治疗(证据等级:C),疗程不少于12周;治疗后临床症状明显改善的患儿,可随访观察;对于药物治疗无效者宜行手术治疗?对于腺样体和/或扁桃体切除术术后OSAS残存患儿,可选择孟鲁司特和鼻用激素治疗12周(证据等级:C)?但孟鲁司特治疗OSAS患儿的远期疗效尚需进一步开展临床相关研究,以优化治疗策略?
3安全性
大量临床研究显示,儿童对孟鲁司特耐受性良好?孟鲁司特不良反应发生率和安慰剂相似，并不影响青春期前患儿的身高。青春期前患儿的身高增长用孟鲁司特后出现神经精神事件,如噩梦?非特定性焦虑?攻击性?睡眠障碍?失眠?易怒?幻觉?抑郁?过度兴奋和人格障碍?但近年来研究分析发现,哮喘患儿中孟鲁司特应用和上述神经精神事件无正相关性。孟鲁司特组和安慰剂组的行为相关性不良事件发生率差异亦无统计学意义;评估哮喘患者服用孟鲁司特与自杀风险的研究显示两者之间无相关性?
但在临床中仍应继续观察哮喘患儿的行为相关性不良事件?当给予患儿孟鲁司特处方时,应告知父母孟鲁司特和行为相关不良反应的潜在关联,并建议他们如果怀疑有行为方面的作用则中断治疗?
编辑首都医科医院
呼吸科秦强
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